Hacia la optimización en el uso de la ecografía como método diagnóstico - Dr. Aldo Freylejer

Junio 2009

El Dr. Aldo Freylejer es Vicepresidente de la Sociedad Argentina de Ecografía y Ultrasonografía (SAEU) y Jefe del Servicio de Ecografía de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina. En esta charla con Revista Diagnóstico analiza la historia y posibilidades de la ecografía como método diagnóstico y transmite su vasta experiencia en el tema. A su vez, analiza tópicos esenciales que rodean a la especialidad.

¿Qué papel juega la ecografía en el ámbito de la medicina interna?
La aplicación de la ecografía en medicina interna ha revolucionado el concepto en sí de la especialidad; este método es uno de los avances tecnológicos más importantes de las últimas décadas de toda la medicina. Sin ir más lejos, en el inicio en el uso de la ecografía se hablaba de que transitábamos hacia una nueva semiología.
Insertándonos de lleno en la importancia de esta temática y en el trabajo cotidiano del profesional médico, lo primero que cabe señalar es que, el uso de la tecnología nunca reemplaza a un buen examen clínico del paciente por parte del médico. Este es el concepto fundamental. El resultado, el fruto de esa observación, de ese trabajo por parte del profesional es de donde surgen, o no, las indicaciones para un estudio ecográfico.
Hay que enfatizar esto: una ecografía no reemplaza, de ninguna manera, al examen clínico del paciente.  

Hay un aspecto interesante en este primer análisis que presenta un interrogante: a partir de la relevancia del desarrollo tecnológico en medicina, ¿cómo se reformula la relación médico paciente?
Esto es sustancial. Porque, si bien la ecografía ha realizado un gran aporte al diagnóstico médico, no hay que desvirtuar la relación médico paciente. La entrevista médica sigue basándose, aún en el día de hoy, en un buen interrogatorio al paciente y su consiguiente examen clínico. La palpación, la auscultación o la percusión de ninguna manera pueden ser reemplazadas por la tecnología y, en este caso específico, por la ecografía en particular. Esto conforma un segundo paso que, de acuerdo a lo hallazgos fruto del examen del paciente, permiten acudir a distintos métodos diagnósticos.
En el caso de la ecografía, ésta fue abarcando, con el avance de los años y fruto del cambio tecnológico, todos los campos de la medicina y todas las especialidades. Tal es que hoy en día ningún diagnóstico completo obvia la realización de un examen ecográfico. Es un método muy versátil porque reúne varias características positivas: es accesible, no invasivo, no emite radiación y aporta importantísima información.

¿Cómo se relaciona esta optimización del uso del método ecográfico con la cuestión interdisciplinaria?
Quien realiza la ecografía tiene que tener un sólido conocimiento de la patología que está estudiando. En sus comienzos fue la ecografía estática, luego apareció la dinámica, después el doppler y el doppler color y luego la 3D y la 4D. En mi opinión, en la actualidad, un solo profesional no puede abarcar todas las áreas de la ecografía. Por eso, para alcanzar un preciso diagnostico ecográfico tiene que haber diferentes especificidades que lo aborden y así lograr el mejor beneficio para el paciente.
En las Instituciones donde trabajamos y dirigimos el Servicio de Ecografía, contamos con dos áreas fundamentales: una ambulatoria y otra de internación. Además, se agrega una tercer área que es la de guardia o servicio de emergencia. Precisamente, en el espacio ambulatorio hemos sectorizado la ecografía para optimizar la calidad de los estudios: general, obstétrica, pediátrica, músculo esquelética, doppler vascular periférico, doppler obstétrico, mamaria, intervencionista, ecocardiografía de adultos y pediátrico. Hay profesionales especializados en cada una de ellas.
La ecografía no deja de ser un examen complementario de la consulta médica. La relación del especialista con el médico de cabecera a cargo de ese paciente es fundamental. Es una relación de permanente comunicación e intercambio incluso para recurrir, a veces, a otros métodos diagnósticos si así lo requiere el caso.

Más allá de lo evidente y considerando, también, el desarrollo tecnológico, ¿qué ventajas posee la ecografía como método diagnóstico?  
Es un método no invasivo, no ionizante, no utiliza drogas y es de bajo costo, lo que lo hace muy accesible.
Por otra parte, hay algo fundamental y es que es un estudio que se lo puede realizar tanto en forma ambulatoria como acercarlo a la cama del paciente. Esta versatilidad lo hace muy requerido por los médicos en general frente a otros métodos más sofisticados. Cada vez se utiliza con más frecuencia.
En este marco es importante señalar que es un estudio que hay que usar racionalmente y que es muy importante el criterio del médico que solicita la ecografía. Actualmente se está imponiendo el concepto de que la ecografía reemplaza al examen del médico y eso desvirtúa el estudio. Se necesita profundizar en la correcta selección respecto de cuales pacientes requieren el estudio y cuales no.
Si hablamos ahora del proceso que implicó el desarrollo tecnológico y el crecimiento del método en sí, considerando su historia hay que decir que, la aparición de la ecografía dinámica, el estudio en tiempo real, marcó un antes y después en el procedimiento. El siguiente avance vino con el doppler que permitió acceder a determinados procesos vasculares que antes eran inviables de percibir. Uno de los últimos avances tiene que ver con la ecografía 3D y 4D que ofrecen una imagen de mayor nitidez. En este marco de crecimiento destacaría la aparición de los equipos portátiles que han igualado en calidad y definición a los convencionales. Su accesibilidad hacen que sean realmente muy requeridos en guardias y quirófanos.
Por otra parte hay que destacar el gran desarrollo de los nuevos transductores que, hoy por hoy, permiten mayor definición a partir de su altísima frecuencia lo que deriva en diagnósticos mucho más precisos. Permanentemente las empresas de ecografía están desarrollando nuevos transductores que ofrecen diferentes posibilidades de aplicación.
Durante un curso de capacitación que realizamos en Estados Unidos varios miembros de la Sociedad Argentina de Ecografía y Ultrasonografía, visitamos la fábrica de Philips en Seattle, Washington, donde fuimos consultados, en calidad de usuarios del método, respecto de alguna sugerencia que pudiésemos transmitir. Se mencionó la posibilidad de un transductor para realizar ecografía intraoperatoria por vía laparoscópica que comenzó su desarrollo efectivo, tanto ahí como en otras firmas.
Recientemente, la firma Esaote con la que estamos trabajando, ha desarrollado transductores con hasta 20 mhz de frecuencia para observar imágenes que están en la dermis o epidermis, lesiones de piel que están a milímetros de la superficie.

¿Se encuentra trabajando, actualmente, en algún proyecto de investigación?
Estamos trabajando mucho en el área de intervencionismo, tanto diagnóstico como terapéutico, para lo que nos guiamos con la ecografía. En ese ámbito investigamos permanentemente cómo se articula el método con esas funciones.
Permanentemente, en el área docencia, incorporamos fellows en ecografía para capacitarlos en las distintas subespecialidades de la misma. Son proyectos que llevamos adelante para elevar el nivel de calidad de un servicio médico.

En relación con este punto, ¿cómo juega la educación médica continua?
La capacitación del médico es permanente. Quien se introduce en ecografía debe poseer una capacitación previa, de años de estudio, y un conocimiento acabado de la especialidad que lleva adelante. Por eso la importancia de la realización y participación en cursos, congresos, jornadas, tanto en el país como en el exterior. La tecnología hoy nos da una herramienta fundamental pero hay que saberla aprovechar. Año a año se incorpora equipamiento nuevo: si no se optimiza su uso, se realiza un diagnóstico insuficiente. En la Clínica y Maternidad Suizo Argentina trabajamos con equipos de última generación: GE Healthcare, Philips y Esaote. Son equipos que forman parte de la mejor tecnología que hay en el mundo para utilizar en la especialidad.
Acá también es clave el punto respecto de cómo organizar un Servicio de Ecografía. En la Clínica contamos con un área ambulatoria de dos pisos. En uno de ellos hay siete consultorios y en el otro cinco. Allí está todo sectorizado, como señalamos anteriormente. Tenemos, además, un área de internación con ecógrafos en terapia intensiva, unidad coronaria y los distintos pisos de la Clínica. También hay equipos en neonatología y en quirófano.
Por otro lado, en el Departamento de Emergencias hay dos médicos ecografistas de guardia en forma permanente con varios ecógrafos para tratar a pacientes con cuadro agudo y hacer el diagnóstico de inmediato.

¿Qué se puede señalar, en este aspecto, del trabajo que realiza la Sociedad Argentina de Ecografía y Ultrasonografía?
La entidad realiza desde hace 30 años cursos bianuales de formación para médicos ecografistas. Se abarcan todos los tópicos de la ecografía. Se toman exámenes en diferentes instancias y, al finalizar, se entrega un certificado de capacitación en Ecografía.
Además de eso se realizan cursos durante el año en distintos tópicos de ultrasonografía. Y, anualmente, se realizan Congresos Nacionales e Internacionales de Ecografía.

¿Qué otro proyectos se pueden mencionar, para el curso de este año, en lo que refiere a educación médica continua?
Sin duda vamos a continuar con los Cursos sobre los nuevos avances en Ecografía en el marco del convenio que la Revista Diagnóstico tiene con la Thomas Jefferson University en los temas de nuestro interés: Ecografía Abdominal, Ecografía Intervencionista, Ecografía Intraoperatoria, Ecografía Tiroidea y Paratiroidea, Ecografía Musculoesquelética, Eco-Doppler Vascular, Ecografía 3D y 4D y Ecografía en el Área de Emergencia. Un espectro de temas amplio y completo.