Entrevista al Dr. Claudio Cortes
¿Qué le pareció esta edición del Congreso de Radiología de Córdoba?
Me encanta venir a este Congreso, y por tercera vez he sido invitado. Hago radiología hace 44 años y tengo el placer de ser invitado a distintos congresos en Argentina. Y siempre es una experiencia grata porque uno presenta lo que hace y ve lo que están haciendo lo demás. Uno aporta un poquito en sus clases y aprende mucho de los demás. Cuanto más pasa el tiempo más uno tiene que aprender porque con los años va olvidando. Es una muy buena instancia estar invitado a estos eventos.
¿Cuáles fueron las temáticas que abordó en sus disertaciones?
Primero hablé acerca de las “Hernias abdominales no diafragmáticas”, luego sobre “Vólvulos e invaginaciones” que son maneras peculiares en que se obstruye el tubo digestivo, “Imagenología de las urgencias colónicas” y finalmente hablé de la “Cirugía bariátrica” (de la obesidad), un tema de mucha actualidad.
¿Cuáles son las posibilidades que ofrece la cirugía reductiva actualmente?
Existen varias técnicas para ayudar al paciente a que baje de peso y en muchas de ellas participa el cirujano.
La gente sube de peso porque ingiere más calorías de las que gasta. La naturaleza ahorra a través de células adiposas en todos los animales y todo exceso de calorías se transforma en grasa. Entonces como la comida es abundante y da gusto comerla, la gente come más calorías de las que gasta. Y es muy difícil cambiar los hábitos de la persona que se acostumbró a comer más de lo que necesita. Más allá de todo lo que se pueda decir acerca de las consecuencias conocidas (artrosis, diabetes, incluso las sociales). Muchas veces no sirve de nada señalar estos riesgos para tener una actitud de cambio de hábitos alimentarios.
Entonces la cirugía se preocupó de encontrar algunas técnicas para hacer que el paciente no pueda comer tanto o que pueda comer, pero no lo aproveche y que siga de largo el alimento sin ser digerido o sin ser absorbido.
¿De qué manera? La primera, más antigua de todas, es la más sencilla y útil, pero no tiene aceptación en el público: suturar la boca. Esto lo narran Juan González, Lourdes Sanz y Carmen García, en su artículo titulado “La obesidad en la historia de la cirugía” en los siguientes términos: “La primera actuación quirúrgica enfocada a tratar la obesidad de la que se tiene constancia tuvo lugar en España.
Sancho I, rey de León (935-966 d.C.), era monstruosamente obeso, lo que le impedía montar a caballo, manejar las armas e incluso caminar, por lo que perdió el trono y hubo de huir a Navarra bajo la protección de su abuela la reina Toda. Dispuesta a recuperar el trono para su nieto, la reina Toda viajó con Sancho a Córdoba para que Hasdai ibn Shaprut, famoso médico judío de la corte de Abderramán III, lo sometiese a tratamiento.
El tratamiento médico-quirúrgico, de 6 meses de duración, consistió en suturarle los labios y con una paja alimentarlo (…). Sancho volvió cabalgando a León y, con la ayuda del Reino de Navarra y el ejército de Abderramán III, reconquistó el trono.” Esta historia la presenté en un congreso mundial de obesidad. Pero a nadie se le puede proponer suturarle la boca para que no coma en exceso.
La segunda forma es que si el estómago se llena con una determinada cantidad de comida lo podemos tener lleno de antemano. Entonces se recurrió a introducir por el esófago un balón desinflado de un tamaño algo menor que una pelota de futbol, que se inflaba en el estómago y se pensó que se resolvía el problema. Pero los alimentos pasaban alrededor de la pelota y luego el paciente se acostumbraba y no variaba su hábito alimentario. En algunos pacientes la pelota se desinflaba y el paciente no lo sabía, recuperando su capacidad gástrica, y entonces se rellenó el balón con un colorante (azul de metileno) que no cambia de color y viajaba por el tubo digestivo y si el paciente defecaba azul, sabía que el balón se había roto. Este método se usó hasta hace 2 décadas aproximadamente.
En Alemania y Francia se pensó que en vez de hacer subir un kilo al paciente (gracias al líquido que rellenaba el balón), era mejor hacerlo bajar, y El balón se inflaba con helio, una vez introducido por el esófago. Hubo grandes presentaciones, ganaban los que producían el balón, los que introducían el balón en el paciente y los que llenaban el balón, pero no servía demasiado. Finalmente se abandonó este método hace varios años atrás.
Después que esto falló se pensó en evitar que la gente pueda tragar mucha comida. Entonces se hizo una horca en la unión del esófago con el estómago (la denominada banda gástrica). Una especie de cinturón apretado para que no pase demasiada comida o esta pase muy lentamente. Se instala por vía laparoscópica y mediante un conductor de polietileno está conectada a un receptor de fluidos instalado en la pared anterior del abdomen que se puede puncionar bajo visión fluoroscópica y aportar líquido estéril (generalmente suero fisiológico) para regular la apertura de la banda. Bien calibrado dificulta y enlentece el paso de los alimento y se necesita comer porciones pequeñas, bien masticadas. Pero la gente habituada a comer, echar toda la comida a la licuadora y así ingería las mismas calorías de siempre. Se utilizó bastante este método, incluso hay algunos casos todavía. Pero está el riesgo que si se aprieta y se estrecha demasiado, comprime los vasos sanguíneos y produce isquemias, por lo tanto una herida y la banda puede migrar al interior del estómago. Publiqué una erosión completa con banda intragástrica que fue retirada por endoscopía luego de fragmentarla en el lúmen gástrico.
Las diferentes complicaciones de este método fueron incluidas en mi charla de obesidad mórbida.
Este método no tuvo éxito y entonces se pasó a otra modalidad: recortar el estómago, hacerlo más chico, del mismo diámetro del esófago. Esta cirugía se denomina gastrectomía en manga. Se puede hacer por laparocopía y es una cirugía frecuente en estos días.
Antes de irse de alta, luego de someterse a esta cirugía lo usual en Chile, es que al día siguiente de la intervención, efectuar un control radiológico que muestra la modificación quirúrgica del estómago y permite ver si existe filtración en el área intervenida. Se efectúan radiografías con contraste hidrosoluble deglutido. Las imágenes muestran de qué porte quedó el estómago tubulizado.
Esta manga sirve termporalmente, porque el estómago es elástico y si todos los días estás forzándolo con un poquito más de alimento, su volumen se agranda hasta el tamaño original o incluso mayor que éste.
Otro método es el que apunta a dejar un estómago muy pequeño y subir un asa de intestino delgado anastomosándola para que continúe el tránsito del alimento y además saltarse la llegada de la bilis y del jugo pancreático y por lo tanto disminuir la digestión de lo deglutido y la absorción. Esta cirugía se llama by-pass gástrico y generalmente se hace por laparoscopía. Produce una significativa baja de peso en la mayoría de los pacientes.
Los paciente con gran sobrepeso, que superan los 150 kilos son muy difíciles de atender porque no existen sillas de ruedas donde quepan, ni camillas del diámetro de sus vientres y espaldas y no caben en la abertura de lo tomógrafos computados (scaner) ni en los resonadores. Algunos pacientes en EE.UU. con un sobrepeso excesivo se realizan los estudios en institutos de medicina veterinaria o sea tomógrafos y otros estudios preparados para animales de gran contextura (elefantes, rinocerontes, etc.).
La cirugía reductiva sino está acompañada de la ayuda proporcionada por un nutricionista y la obediencia del paciente para cumplir las indicaciones de restricción alimentaria están condenadas al fracaso.
¿Qué cambios produjo el avance de las tecnologías de las imágenes?
Son absolutamente indispensables para el desarrollo de la medicina, es una de sus ramas. En mi caso, en la especialidad de radiología de tubo digestivo. Si una persona se enferma de uno de sus ojos a través de una ecografía, o tomografía computada o una resonancia podremos conocer cómo es cada milímetro cúbico del ojo, lo mismo si es en el cerebro, el pene, la mama o cualquier órgano donde podemos ver con detalle su irrigación y vitalidad.
Cualquier patología importante, ningún clínico o cirujano la abordará sin haberla visto en detalle: de qué porte es la lesión, dónde está, en qué órgano se originó y hacia qué otro órgano está creciendo. Entonces se puede abordar la patología conociéndola en profundidad y esa es la labor del imagenólogo. Desde la imagenología, hacemos diagnósticos específicos para todas las subespecialidades de la medicina.
¿Cómo es el desarrollo y la formación en imagenología en Chile y Sudamérica?
No es algo homogéneo, es variable. Ni en Chile ni Argentina es igual. En las capitales o grandes ciudades hay instituciones con muchos recursos financieros, comerciales y tecnológicos que permiten abordar el trabajo médico con todas las herramientas existentes. Esto no es homogéneo porque hay hospitales del servicio público donde va la gente modesta y donde no existen estos recursos tecnológicos necesarios. Esto pasa en Chile y creo que es similar en muchos otros países.
Prof. Dr. Claudio Cortés de la Universidad de Chile y de la Clínica Alemana de Santiago de Chile
