La Dra. Alejandra Camino del Centro de Diagnóstico DIM en Buenos Aires, Argentina, ofreció a Diagnóstico una detallada exposición de los estudios multiparamétricos en hígado realizados en el Laboratorio de Imágenes en Hepatología del centro y su importancia para el diagnóstico de cirrosis y fibrosis.
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La evolución de diversas entidades patológicas en dos cuadros importantes y serios como lo es el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma, resultó en el surge de los estudios multiparamétricos en el hígado, según explicó la Dra. Alejandra Camino durante una visita de Diagnóstico a las instalaciones del Laboratorio de Imágenes en Hepatología del Centro de Diagnóstico DIM de Buenos Aires.
Durante la visita, la Dra. Camino expuso los avances en estudios multiparamétricos en hígado, enfocados en diagnosticar a tiempo, prevenir e incluso revertir el desarrollo de la cirrosis: “La cirrosis, que puede evolucionar a insuficiencia hepática crónica, posibilidad de trasplante y hepatocarcinoma, puede ser prevenida e incluso revertida en su desarrollo, por tal son muy importantes las herramientas de diagnóstico para poder establecer el estadío que tiene cada paciente”, señala.
Diversas son las enfermedades que llevan a un paciente a desarrollo de cirrosis, sin embargo estas varían en cuanto a su prevalencia, existiendo hoy por hoy una clara mejora en tratamientos de hepatitis virales crónicas, al igual que en el de enfermedades inmunológicas, sin embargo, todo lo que tiene que ver con efectos tóxicos dependerá principalmente de la prevalencia epidemiológica de estos en la población, explica Camino, acotando el avance de hígado graso no alcohólico, que con su correlato de inflamación crónica lleva el nombre de esteatohepatitis.
Para Camino, la esteatohepatitis es hoy día un problema de salud pública gracias al desconocimiento de ella por parte de los colegas médicos y la falta de herramientas terapéuticas. Sin embargo, gracias a estos estudios realizados en DIM, existe la posibilidad de seguimiento a largo plazo en forma no invasiva, observando y midiendo cómo se van sucediendo los diversos estadios de fibrosis.
El desarrollo de estudios no invasivos en fibrosis, cirrosis e hígado graso
La fibrosis es un crecimiento anormal de tejido conectivo dentro del hígado, se diferencia de la cirrosis en tanto que esta última ocurre cuando dicho tejido se ha expandido, formando nódulos de regeneración que distorsionan la arquitectura del órgano con su consecuente disfunción.
El tiempo de desarrollo de la fibrosis hepática va a depender no solo de la causa sino de factores que tienen que ver con el huésped, ya que para dar lugar al proceso de cirrosis, con o sin disfunción hepática, son múltiples mecanismos los puestos en acción. En tanto así, podría ser entre meses y años el período en el que un paciente pudiese desarrollar enfermedad hepática crónica con estas consecuencias.
Hasta ahora, el procedimiento gold standard para llegar al diagnóstico del hígado era la biopsia hepática, sin embargo esta pasó a ser una técnica cada vez más costosa, además de entrañar riesgos diversos y evaluar tan solo una porción muy poco representativa del parénquima hepático, por lo cual no se puede apreciar a cabalidad lo que está sucediendo en este.
Así, el desfase de la biopsia hepática va en contraposición con el cada vez más avanzado desarrollo de estudios no invasivos. La Dra. Alejandra Camino menciona el establecimiento de un consenso entre la Asociación Europea y Latinoamericana de Hígado con respecto al uso de estudios no invasivos vs. la biopsia, el cual al ser establecido en 2015 señala que la fibrosis hepática puede ser estratificada por métodos no invasivos, mientras que la biopsia solo para casos dudosos o de los cuales se sospeche la presencia de dos enfermedades.
“La ultrasonografía hepática ha demostrado que no es útil para establecer, por ejemplo, en el caso de hígado graso el grado de depósito de grasa existente, ya que no hay correlación ni histológica ni cuantitativa de la cantidad de triglicéridos hepáticos que sí puede ser observada en otros métodos” afirma Camino.
La evaluación no invasiva del proceso fibrogénico – de hígado normal a fibrosis y cirrosis – puede ser realizada tanto con marcadores biológicos como con métodos físicos: “Tenemos diversos marcadores biológicos indirectos que surgen, scores no invasivos que ya están validados por diversos estudios y que pueden ser reproducidos con los resultados de laboratorio de los pacientes, siendo indicativos para nosotros ante la necesidad de decidir entre un método no invasivo físico como la elastografía, o la cuantificación de triglicéridos y hierro”.
Como métodos físicos para evaluar la cirrosis hepática, en la Clínica DIM existen dos modalidades distintas: Elastografía por ultrasonido y elastografía por resonancia nuclear magnética. La elastografía sería la evaluación del modo de rigidez hepática de un órgano, donde el comportamiento mecánico de los tejidos es similar a cualquier viscoelástico, siendo la elasticidad del hígado inversamente proporcional a su dureza y la cantidad de tejido fibroso. Ambos estudios se basan principalmente en producir un movimiento del tejido hepático, donde se evalúa la velocidad a la que este retorna a su tamaño original.
Existe un método ultrasónico denominado ARFI, siendo este el tipo de transductor utilizado, el cual produce un desplazamiento por onda electromagnética del hígado, permitiendo una buena reproducibilidad a bajo costo y una correcta evaluación de la morfología hepática. “Yo puedo observar el hígado, hacer un doppler, incluso, antes del procedimiento de la elastografía, ya que ello está implantado en ecógrafos convencionales con un software específico y un transductor de onda pura”, explica Camino.
Si bien hay estudios de correlación entre biopsia hepática y este tipo de elastografía, existen algunas desventajas: La elastografía pierde efectividad y llega a ser imposible de utilizar en pacientes con un índice de masa corporal mayor o igual a 30. A su vez, no es fiable con tejido inflamado cuando se cuenta con el estadio de hepatitis y requiere para su realización un software específico.
Aún así, Camino destaca que por elastografía de ARFI se pueden obtener dos tipos de imágenes, así mismo, este requiere de una toma de múltiples muestras para poder garantizar su fiabilidad, por lo cual es necesario que el profesional de la salud a cargo preste mucha atención en el procedimiento, puesto que este puede estar determinando un diagnóstico que dé lugar a distintas alternativas terapéuticas.
Estudios por resonancia magnética vs la biopsia hepática
“El gold standard en este momento pasan a ser los estudios por resonancia magnética, siendo este el que se acerca más a lo que nos daba como resultado la biopsia – estos estudios todos se han comparado con la biopsia hepática. Lo que permite la resonancia es evaluar algo más que la rigidez hepática: cuantificar la cantidad de triglicéridos y el depósito de hierro del hígado, dos condiciones muy asociadas al hígado graso no alcohólico” explica Camino. Algunas otras enfermedades hepáticas crónicas estarían también asociadas al depósito de triglicéridos en el hígado, un factor más de riesgo para la fibrosis y el depósito de hierro, por lo que con un solo estudio simple es posible identificar cada una de estas tres condiciones.
“La elastografía por resonancia tiene la ventaja importante de que puede evaluar la totalidad del parénquima, siempre y cuando logremos el movimiento suficiente en el hígado para que la mayor parte sea posible de ser evaluado” afirma la especialista, quien afirma que este método puede ser usado en pacientes obesos o con ascitis, cosa que en otros procedimientos no es posible. Así mismo, este supera la evaluación de la fibrosis por cualquier otro método, fundamentalmente porque da fiabilidad del lugar a evaluar, pesquisando mucho más área que la biopsia u otros procedimientos. Como desventajas, se podría nombrar que la tecnología no está disponible en todos los escáneres y puede ser no fiable en pacientes con sobrecarga de hierro moderada a severa.
Ahora, en cuanto a volumen de tejido cuantificado según los métodos, la dra. Camino señala que, para la elastografía por ultrasonido el volumen evaluado del tejido hepático es de 0,5 y 1cm cúbico. En cambio por resonancia – cualquiera de los resonadores de las marcas más reconocidas – se puede llegar a evaluar 250 centímetros cúbicos de parénquima hepático, un número muy superior a la biopsia y los métodos previamente utilizados.
“En el mismo procedimiento podemos aportar la cuantificación de la esteatosis: Se basa en diferentes frecuencias de resonancia que tienen protones de hidrógenos existentes en el agua y en la grasa” explica la Dra. Camino. El software utilizado en este procedimiento, de nombre MDixon Quant, evalúa la densidad protónica, permitiendo un cálculo más preciso de la fracción grasa, dado que la separa del agua y tiene buena correlación histológica.
Múltiples estudios son hechos entre la fracción e intervalo de grasa hepática obtenida por resonancia y el grado histológico de esteatosis o depósito de grasa, es decir cuando se hicieron punciones y se evaluó definiendo a cuál intervalo de fracción grasa corresponde cierto grado de esteatosis o depósito de grasa. La resonancia, en este caso, puede seguir la evolución del hígado graso, monitoreando sus cambios también desde el punto de vista de la pérdida de triglicéridos hepáticos.
Como ventaja, tenemos que la cuantificación de los triglicéridos por este método no se va a ver afectada por la marca del equipo ni por la edad, sexo, índice de masa corporal ni etiología del paciente con enfermedad hepática. Tampoco lo afecta la sobrecarga leve de hierro ni cuando están los órganos inflamados, permitiendo seguir evaluando la grasita más verde.
“Nosotros hacemos un estudio de tres o cuatro cortes y distintos segmentos hepáticos, con múltiples áreas para evitar aquellas en las que puedo tener aumento del tejido graso, como la zona perivascular que sería no ser exacto en la medición”, señala Camino.
La evaluación de la hepatocidrosis a través de la resonancia magnética
Como centro de diagnóstico, la Clínica DIM evalúa la hepatocidrosis por resonancia magnética, o sea el depósito de hierro en el tejido hepático. Esto se ve frecuentemente en los pacientes con hepáticas crónicas, no solamente en el hígado graso sino en el resto también y es importante atenderla a tiempo puesto que de lo contrario, no solamente aumenta el grado de rigidez sino también es posible detectar y diagnosticar una enfermedad genética denominada hemocromatosis, siendo este método suficiente para corroborar que dicha condición existe y, para Camino, “este método es la punta de entrada para lo que es el diagnóstico genético” gracias a su técnica de muestreo especial por la cual se obtienen los miligramos de hierro por gramo de tejido seco.
Para Camino, la imagen obtenida tiene múltiples áreas de interés, dado que en dos o tres cortes se cuenta ya con todos los segmentos hepáticos necesarios, para posteriormente hacer un análisis estadístico de todos estos datos (grasa, elastografía y hierro).
Si bien la resonancia magnética para triglicéridos y fibrosis tiene la limitación de no estar disponible para todos los escáneres, sus contraindicaciones son prácticamente mínimas: No lleva contraste, no se puede realizar en equipos abiertos y en los pacientes con sobrecarga de hierro moderada a severa la elastografía puede no ser válida.
A diferencia de la resonancia, el ultrasonido para esteatosis y fibrosis requiere software específico y no es fiable en obesos. La elastografía en general – ultrasonido o por resonancia magnética- está limitada la sensibilidad en los estadíos leves o intermedios de fibrosis, sintiéndose la mayor sensibilidad y especificidad cuando ya el paciente tiene un grado de fibrosis moderada.
