Entrevista Doctor Pablo Darío Rodríguez

En busca de más herramientas para combatir la hipertensión arterial

El doctor Pablo Darío Rodríguez es Director del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología y Jefe de la Unidad de Hipertensión Arterial del Sanatorio Doctor Julio Méndez. En esta charla con Revista Diagnóstico en Cardiología, analiza el presente y proyección de la especialidad y realiza un panorama general del importante estudio ONTARGET.

¿Cuáles son los tópicos principales, en este momento, en lo que refiere a la hipertensión arterial?

Hoy por hoy eso está bastante diversificado. Hay ciertos temas que pueden ser prevalentes en determinadas áreas y que en otras no lo son. De todas formas, si uno tuviese que elegir un tema que es de tratamiento común a nivel mundial, ese es el de la gran asociación del sobrepeso y la obesidad con la hipertensión arterial.
Hoy por hoy, la obesidad debiera ser considerada la principal causa de hipertensión secundaria. Vale la pena recordar que la llamada hipertensión primaria es aquella en la que no puede identificarse. La obesidad en sí genera una suerte de mecanismos que, per se, pueden provocar hipertensión. Es tan sencillo que, al bajar de peso, esos mecanismos mejoran y con ellos desciende la presión arterial.
Por otra parte, la obesidad se asocia a otras alteraciones metabólicas como trastornos en el metabolismo de las grasas e hidratos de carbono, etc. Por eso en los últimos años se ha comenzado a hablar de riesgo cardiometabólico. Esto no es caprichoso y tiene un fundamento: es muy difícil separar cual es el riesgo atribuible a cada alteración. Esta cuestión que imbrica a una serie de factores de riesgo hace que la asociación de sobrepeso y obesidad con hipertensión sea un tema capital, sobre todo para las sociedades occidentales, en donde esta asociación se presenta con una frecuencia creciente.
En resumen, la hipertensión ha dejado de ser una cuestión “de números” para pasar a formar parte de algo más complejo que es una alteración cardiometabólica en la que están implicadas una serie de alteraciones como las renales, o hasta el funcionamiento hepático.

Precisamente en este punto, que refiere a una cuestión de hábitos, conductas alimenticias y calidad de vida, surge preguntar ¿Cómo se modificó la relación médicopaciente en este aspecto?

Es un tema apasionante y largo. Uno divide el tratamiento de estos pacientes con riesgo cardiometabólico aumentado en una parte que es la no farmacológica y la farmacológica. Obviamente, la primera es la más complicada. Tan es así que, en los últimos años, ya no hablamos de tratamientos no farmacológicos sino de modificaciones en el estilo de vida. Desgraciadamente, este cambio es el que menos se lleva adelante. Y aquí entra el tema de la relación médico paciente. La única posibilidad de que este viraje de conducta tenga éxito, es que el profesional le insista a la persona sobre los puntos dominantes de su situación de riesgo. Y en un mundo donde las consultas son cada vez más breves, es muy difícil sostener esta práctica que es absolutamente necesaria.
Hoy hay programas, como el del Hospital Italiano que está a cargo del doctor Gabriel Waisman, uno de los profesionales más destacados en el tema de la hipertensión en nuestro país, que funcionan más allá de la consulta y donde se dirige la gente, expone sus problemas y se trabaja la cuestión. Se han obtenido buenos resultados con estas iniciativas y se suple un poco la deficiencia de las consultas que se encuentran perseguidas y enmarcadas por la cuestión del tiempo.
El tema de las modificaciones al estilo de vida se ha vuelto recurrente en los congresos y siempre se plantea el ítem de cómo alcanzar los objetivos en tratamientos no farmacológicos.

¿Qué herramientas han influido o modificado, tanto desde lo farmacológico como desde lo tecnológico, en la labor del profesional médico especializado en hipertensión?

Sin duda, el monitoreo ambulatorio de presión arterial es el cambio más trascendente desde el punto de vista tecnológico. Esto permitió evaluar, no solo los valores de presión arterial en sí, sino el comportamiento de la misma. Nos permitió identificar que los pacientes que les baja mucho la presión durante la noche tienen más riesgo, o que lo mismo les sucede a los que les aumenta exageradamente la presión durante las primeras horas de la mañana. También ha permitido establecer patrones de normalidad (que aún no están del todo claros) en lo que refiere a la presión de veinticuatro horas. Es una herramienta que posibilita diagnosticar al paciente hipertenso con cierta seguridad y evitar el diagnóstico equivocado en los pacientes que sólo tienen presión alta en el consultorio que llamamos hipertensos de guardapolvo blanco.
Desde el punto de vista terapéutico, en hipertensión hace varios años que no hay grandes hallazgos a tal punto que el último gran aporte fue el de los antagonistas de los receptores de la angiotensina, hace más de 10 años. Muy recientemente, apareció otro grupo de drogas que actúan sobre el mismo sistema (el sistema renina-angiotensina) que son los inhibidores de la renina. Si inhiben la renina, todo lo que está por debajo de la misma, está inhibido y esto podría ofrecer ventajas potenciales. De todas formas, es una droga muy novel que recién está saliendo a la venta. Yo he participado en algunos estudios que han dado buenos resultados, pero todavía le falta competir ”en las grandes ligas”, ya que tienen que demostrar que, aparte de bajar la presión, pueden disminuir el riesgo cardiovascular. Los estudios que darán respuesta a esta cuestión están actualmente en marcha y con ellos podremos saber si estas drogas reducen el riesgo, por lo menos de igual manera que las drogas que son semejantes.
Y para lo que viene, es interesante ver que pasará con las terapias a nivel genético, en una enfermedad como la hipertensión que tiene un componente tan alto en este aspecto. Si bien se están realizando estudios, es algo que está en las primeras etapas de investigación y para pensar muy a futuro.

Respecto del estudio ONTARGET
El ONTARGET es un estudio muy esperado. Es el estudio más importante de los realizados en el ámbito de la hipertensión arterial en los últimos años.
Este es un estudio para evaluar el tratamiento de pacientes hipertensos de alto riesgo, o sea que presentan otras patologías vasculares agregadas, utilizando dos fármacos conocidos como el ramipril y el telmisartan, solos o combinados entre si. La idea es comprobar si alguna de estas alternativas terapéuticas contribuye a disminuir el riesgo de estos pacientes.
En el último tiempo he señalado que al laboratorio patrocinante (Boehringer Ingelheim) hay que saludarlo por su valentía. Es que, cuando uno ve estudios que comparan nuevos fármacos antihipertensivos con fármacos mucho más viejos, buenos, pero sobre los cuales ya se ha escrito todo, ONTARGET cobra aún más fuerza. Porque ONTARGET busca como comparador a un fármaco como el Ramipril, que es el que ha demostrado que, en esta misma población, disminuye notoriamente el riesgo (como surgió del estudio Hope) y esa comparación exige valentía. No se está comparando con una droga donde casi a priori se conoce el resultado. Se está midiendo con una que ya demostró claramente su eficacia y a la que la comunidad médica reconoce sus virtudes.
Como ya señalé, ONTARGET evalúa dos cuestiones: una es que intenta demostrar si el Telmisartán es, por lo menos igual al Ramipril en lo que hace a prevención de eventos cardiovasculares. Pero además, puede llegar a demostrar (y eso es muy importante desde la terapéutica) que una combinación de dos drogas que actúan en el mismo sistema pero a diferente nivel, es mejor que esos dos fármacos por separado. Esto es sustancial porque, habitualmente, los profesionales son renuentes a utilizar drogas combinadas que trabajan en el mismo sistema.
Además de todo lo señalado, ONTARGET tiene algo excepcional ya que es el estudio más grande, en cuanto
a la cantidad de pacientes incluidos, que se ha realizado como intervención en la historia de la hipertensión
arterial. Estamos hablando de casi cincuenta mil pacientes de los cuales unos mil seiscientos casos se estudian en Argentina. Yo estoy trabajando en uno de los grupos que, acá en Capital Federal, más personas incluyó con casi trescientos pacientes. Hasta ahora se observa que los pacientes, considerando que son de alto riesgo, están muy bien. Esto sin saber que resultado va a dar el estudio, ya que desconocemos en que grupo de fármacos están cada uno de ellos. Es un estudio ciego, como debe hacerse en estos casos.
Se buscaron pacientes que, como criterio, tenían que ser hipertensos y debían haber atravesado algún evento cardiovascular previo como un infarto, un accidente cerebrovascular, o que fuesen diabéticos, por citar algunas posibilidades.
Un punto importante es que ONTARGET es un estudio “on top”: esto signifi ca que no se está cambiando al paciente un tratamiento determinado para indicarle éste; al paciente se le indica el tratamiento que se cree necesario de acuerdo a su patología y sobre él se agrega el tratamiento del estudio.
Finalmente, y algo que no es un tema menor, es que no hay un grupo placebo en la rama ONTARGET del estudio, porque es Telmisartán, o Ramipril, o ambos, pero todos los pacientes tienen tratamiento.
ONTARGET arrojará infi nidad de resultados y los profesionales (no solo los dedicados a la hipertensión, sino los cardiólogos en general y médicos de distintas especialidades) esperamos ansiosamente las primeras conclusiones que se conocerán a la brevedad.