Entrevista Doctor Mario Bendersky

La prevención del riesgo cardiovascular global

El doctor Mario Bendersky es Profesor de Farmacología de la Universidad Nacional de Córdoba.
También se desempeña como Jefe de Unidad HTA del Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba,
Argentina y es Co Director Investigaciones Clínicas de la Fundación Rusculleda, en la misma
provincia. En esta oportunidad, dialogó con Diagnóstico en Cardiología respecto de la actualidad de
la especialidad en hipertensión arterial y de la importancia del estudio ONTARGET

¿Cuáles son los tópicos más importantes, en la actualidad, de la especialidad en hipertensión arterial?

La hipertensión, es una de las enfermedades que mas preocupan a los médicos, por su frecuencia de presentación, y porque su tratamiento es un buen ejemplo de prevención. En cardiología, la prevención es primordial y tratamos de prevenir los infartos cardíacos y cerebrales, las causas frecuentes de muerte.
En un informe de la OMS (Organización Mundial de la Salud) se ha determinado que la expectativa de vida de la población ha mejorado. Y ha mejorado, sustancialmente, por haber mejorado el diagnostico y tratamiento de la enfermedad coronaria y de la enfermedad cerebrovascular, ambas situaciones donde la enfermedad de base es aterosclerosis.
El diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión, al ser esta enfermedad un factor de riesgo muy importante, es un buen ejemplo de medicina preventiva.
Hay algunos problemas que se presentan. Uno de ellos es que hay muchísimos hipertensos que desconocen su condición de tal. De hecho, se calcula que el cincuenta por ciento de las personas que sufren la enfermedad no lo saben. Por lo tanto, falta trabajar en campañas de educación para la población en pos de que, simplemente, se tomen la presión. Esto no sucede solamente en Argentina; hoy las cifras son similares en muchos otros países, aún desarrollados. Obviamente, hay países que trabajan mucho más en educación para la salud, llevando adelante campañas muy grandes que comienzan desde la niñez y que incitan al control periódico de la presión.

En este marco, ¿que papel juegan los programas de educación en salud y la relación médico paciente?

Hay distintos tipos de campañas; las masivas son, obviamente, de mayor impacto. Debieran encararse con mayor regularidad y envergadura desde los órganos oficiales que disponen de los espacios en los medios masivos de comunicación. Y tener en cuenta que se debería comenzar con mensajes y técnicas de comunicación que impacten desde temprana edad.
Además, en la formación médica de pre y posgrado, se debe insistir en que el médico siempre tome la presión, aún los pediatras, ginecólogos, y otras especialidades dónde, en muchos casos, no se lo tiene en cuenta. Debe ser una práctica más generalizada, y tener actualizadas las cifras de normalidad y las sospechosas, para derivar si fuera necesario.
De hecho, por citar un ejemplo, existen tablas que indican según la talla, el peso y la edad de los chicos, cuales son los límites de la presión. Y en ese caso, se puede identificar precozmente a niños que estén saliéndose de los valores normales que, en general,
tienen antecedentes hereditarios positivos.
Otro de los aspectos a tener en cuenta, es la cuestión de las metas a alcanzar con los pacientes.
La presión es sólo uno de los muchos factores de riesgo; entonces, deberíamos poner como objetivo disminuir el riesgo cardiovascular global del paciente.
Es medicina preventiva del infarto y del ACV. A veces los profesionales enfrentamos la cuestión en forma parcial: no se toca a todos los componentes del riesgo cardiovascular en una forma suficientemente enérgica.
Esto merece una exhortación: primero a realizar un tratamiento global del riesgo y no de los elementos del riesgo por separado. Y segundo, lograr una mejora con nuevos implementos y drogas.
En estos momentos, las drogas para bajar la presión no solo se limitan a esta función, sino que tienen otros efectos beneficiosos para el aparato cardiovascular.
No todas las drogas que bajan la presión cuentan con estas acciones beneficiosas “extra”. Las drogas más modernas poseen esos “extras” y, en la mayoría de los casos, presentan pocos efectos adversos.
Entre estas se destacan los antagonistas de angiotensina que presentan pocos efectos adversos, similares al placebo y, por ende, muy bien toleradas por el paciente.

Respecto del avance tecnológico, ¿hay nuevas herramientas para mejorar o ayudar a la especialidad?

El cardiólogo general cuenta con una serie de métodos que han mejorado notablemente la forma de acercarse al diagnóstico de la enfermedad vascular, sobre todo a nivel coronario o con marcadores precoces de aterosclerosis. Por ejemplo, el estudio que se puede realizar con ecodoppler de las arterias carótidas para detectar aterosclerosis precoz.
A esto se suman estudios de tomografía muy complejos, en forma tridimensional y que permiten observar las arterias con mucha nitidez.
Desde el punto de vista del hipertensólogo, un estudio que ha mejorado mucho al diagnóstico y el tratamiento es el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial.
Es un estudio que otorga al médico un panorama muy claro del perfil tensional del paciente y de sus promedios tensionales. Posibilita, por ejemplo, medir como está la presión del individuo en las primeras horas de la mañana, que es uno de los horarios más vulnerables.
También, este estudio, ha ayudado a descubrir la hipertensión del guardapolvo blanco, que es una reacción de alerta en el consultorio que hace que muchos pacientes sean hipertensos en el momento de la consulta y en el resto de su vida posean presión normal, y son de pronóstico benigno.

¿Cuáles piensa que son los desafíos inmediatos?

Los desafíos y metas más ambiciosas considero que se encuentran en el campo de la prevención. Dentro de esas medidas, el correcto tratamiento de la hipertensión o del riesgo CV con drogas que protejan a la pared arterial, figuran como lo más importante.
Además, es sustancial que nos ocupemos de insistir en la población en las medidas no farmacológicas que contribuyen a mejorar la calidad de vida, y que tienen probados efectos preventivos.

Acerca del estudio ONTARGET
Es un estudio en el que se incluyeron pacientes de alto riesgo vascular, algunos hipertensos y otros no. A estos pacientes se los trató con drogas que bloquean el sistema de renina-angiotensina ya que se sabe que, cuando este sistema hiperfunciona, es mayor el riesgo cardiovascular.
Hasta ahora existía experiencia preventiva con los inhibidores de enzima de conversión y trabajos como HOPE, con Ramipril, probaron que esa forma de bloqueo del sistema tiene valor preventivo en pacientes de alto riesgo, por ejemplo coronarios, diabéticos, hipertensos, etc. Lo que no se sabía es si el grupo de drogas más moderno, los antagonistas de angiotensina, tienen similar poder preventivo que los IECA. Por lo tanto, en este estudio, se incluyeron pacientes de alto riesgo, y se comparó la acción de un IECA Ramipril, con uno de los nuevos antagonistas de angiotensina Telmisartán, que posee una vida media larga para administrar en monodosis diaria y algunas otras caracteristicas especiales mejorando aspectos metabólicos. La comparación se hace en forma doble ciego, una rama de pacientes recibió Ramipril, otra Telmisartán, y una tercera rama de pacientes recibió la asociación de ambas drogas, siempre en esta modalidad. Es la primera vez que en un trabajo para comprobar el valor preventivo se trabaja con esta asociación: la de un IECA con un antagonista de angiotensina.
ONTARGET se trata de un mega-estudio, con más de treinta mil pacientes en todo el mundo y en todos los continentes. Esto permitirá realizar comparaciones en diferentes grupos étnicos.
En Argentina hemos tenido la suerte de contar con 25 centros de investigación trabajando y con más de mil seiscientos pacientes incluidos en el estudio.
La parte principal de la investigación concluyó a fi nes de diciembre.
En este momento se están analizando los resultados y en el próximo Congreso del American College of Cardiology, que se celebrará en Chicago a fi nes de marzo, se presentarán las primeras conclusiones al mundo científico.
Realmente estamos con mucha expectativa porque este trabajo puede contestar una serie de interrogantes que todavía desconocemos.
Por primera vez se va a saber si la asociación de un IECA y un antagonista de angiotensina, tienen más valor preventivo que cada uno de ellos por separado. También se valorará la tolerancia, seguridad de cada droga y de la asociación de éstas y, además, el impacto protector sobre órganos frecuentemente afectados como el riñón o su influencia en la hipertrofi a cardiaca.
Hay distintos análisis estadísticos que se están realizando, porque estos pacientes han sido muy estudiados, y además el OnTarget programó varios sub-estudios de temas destacados a nivel científico.
Uno de los subestudios en el que participamos utilizó el monitoreo de presión de veinticuatro horas, que permitirá saber, entre otros detalles, cual es la rama de tratamiento que controló mejor el ascenso matinal de presión arterial, que creemos es peligroso para la salud arterial, y si ello impacta en la prevención de eventos, o sea, si tiene la importancia que pensamos tiene en prevención.
El On Target es un estudio importante, que involucró la labor de mucha gente y que fue muy laborioso llevar adelante. Estamos esperanzados en haber obtenido resultados que ayuden a mejorar la salud de la población.