Isquemia cerebral secundaria a Angiopatia Gestacional Hallazgos en RM y AngioRM cerebral

Carlos Romero (1), Ignacio Previgliano (2) Daniel Grammatico (1), Alejandro Cadena (1), Sebastián Lescano (1), Juan Pablo Ghisi (1), Juan Mazzucco (1), y Alejandro Ternak (1)
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A los factores de riesgo vascular usuales, se agregan durante la gestación y el puerperio otros, como: la hipercoagulalibilidad, las vasculitis pre-existentes, la migraña, el abuso de alcohol y/o sustancias vasoactivas, y el éstasis venoso, entre otros, los cuales crean las condiciones propicias para la aparición de ACV isquémicos arteriales o venosos. (7 - 14 - 17 - 21 - 24)

Fuera de esta lista, la hemorragia cerebromeningea puede ocurrir por ruptura de una malformación vascular asintomática durante la vida pregestacional o más raramente de un síndrome de MoyaMoya.
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La angiopatía cerebral gestacional reversible (ACGR) es un síndrome de vasoconstricción cerebral descripto por Call y Fleming a fines de los años 80’. De causa desconocida, puede cursar con manifestaciones clínicas de ACV isquémico y excepcionalmente hemorrágico, siendo su pronóstico generalmente favorable.
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La angiografía, en cualquiera de sus modalidades, demuestra típicas alteraciones usualmente reversibles, con estrechamiento segmentario e irregular en el segmento proximal de los vasos de mediano calibre que componen los ciruitos anterior y/o posterior, con características similares a las observadas en las vasculitis.
La normalidad o casi normalidad del LCR, la ausencia de malformación vascular y la reversibilidad de los hallazgos angiográficos en el seguimiento, representan los principales criterios diagnósticos para diferenciar esta entidad de las vasculitis, y del angioespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea.
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Clínicamente la ACGR se carateriza por la aparición de crisis convulsivas y/o déficit neurológico focal, frecuentemente precedidos de cefaleas inusuales por su intensidad, y con compromiso variable en el estado de vigilia; siempre en ausencia de hipertensión arterial o proteinuria. (2 - 7 - 9 - 15 - 16 - 17 - 20)

Por imágenes, y acompañando a las alteraciones angiográficas ya citadas, pueden observarse lesiones isquémicas frecuentemente bilaterales y en territorios limítrofes. Resulta inusual el edema vasogénico de sustancia blanca tal como el observado en la encefalopatía posterior reversible, otro proceso próximo fisopatológicamente a la ACGR. (2 - 7 - 17 - 20)

El incremento de velocidad a nivel de los vasos afectados, que se observa durante la fase aguda de la ACGR, en el doppler transcraneano; y los hallazgos de la necropsia con ausencia de cambios inflamatorios en la pared de esos vasos, avalan la hipótesis de un proceso vasoespástico usualmente reversible.
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El pronóstico entonces es favorable en la mayor parte de los casos siendo excepcionales las formas isquémicas o hemorrágicas graves con evolución fatal.
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Como regla general existe consenso para indicar nimodipina via endovenosa u oral, reservando la opción terapeútica de fibrinolisis química y/o mecánica para excepcionales casos de angiopatía oclusiva con evolución desfavorable refractaria al tratamiento farmacológico.

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