Encefalitis aguda por toxoplasma gondii y leucoencefalopatía multifocal progresiva: presentación en RM* Asociación simultánea, inusual y fatal en paciente HIV +

Carlos Romero(1), Sebastian Lescano(1), Silvina Figurelli(2), Susana Puente(3), Daniel Cuatz(4), Juan Pablo Ghisi(1), Mercedes Calvo(2) y Maria . J . Rolón(3).INTRODUCCION
En un contexto de SIDA es posible observar coexistencia de lesiones cerebrales que respondan a diferente etiología; los autores pesentan un caso de encefalitis aguda por toxoplasma gondii y leucoencefalopatía multifocal progresiva.

CASO CLINICO
Hombre de 39 años con dificultad progresiva en la marcha y desorientación temporoespacial de un mes de evolución; pocos días antes de la internación agrega tratornos visuales con incontinencia esfinteriana.Al ingreso se constata muguet, hemiparesia faciobraquiocrural izquierda moderada con quemosis conjuntival bilateral. Se diagnostica retinitis bilateral y el test rápido para HIV resulta positivo.
La serología para CMV es IgG(+), para toxoplasmosis IgM(+) siendo el CD4 de 43 / mm 3 = 7%.
El LCR es hemorágico con 73 de glucosa y 5,56 de proteinorraquia siendo la PCR para VEB+. Los tests restantes de rutina fueron negativos.
Se realizó RM de encéfalo con gadolinio en un equipo Signa 1.5T (GE - Milwaukee - WI - USA), según el protocolo que sigue:

*Cortes coronales Flair de 5 mm con 2 mm de intervalo
TR: 9000 TE: 159/Fr MTX: 256x160 NEX: 1 FOV: 24x24

*Cortes axiales T2 FSE de 5 mm con 2 mm de intervalo
TR: 4000 TE: 108/Ef MTX: 512x192 NEX: 2 FOV: 24x18

*Cortes axiales T1 SE de 4 mm con 2mm de intervalo sin y con gadolinio (Dotarem) a dosis habituales
TR: 500 TE: 8/Fr MTX: 256x192 NEX:2 FOV:22x22

Se observan áreas con señal hipointensa en T1 y brillante en Flair interesando la sustancia blanca paraventricular bifrontal con compromiso de la rodilla callosa a predominio derecho e insular bilateral a predominio derecho con mínimo efecto de masa. Obsérvese que en las secuencias con contraste hay sectores de refuerzo focal en el seno de las áreas con señal patológica. Dado el contexto las lesiones se asumen como compatibles con leucoencefalopatía multifocal progresiva sin que resulte posible excluir la coexistencia de ependimitis por CMV y/o linfoma.
El paciente presenta deterioro neurológico y clínico rápidamente progresivo con óbito al tercer día de internación.
Se realiza autopsia con los siguientes hallazgos: en la macroscopía hay cambios inflamatorios frontocallosos adoptando el area afectada coloración rosada en virtud de dichos fenomenos. Se asocian multiples focos de necrosis subcortical con infiltrado inflamatorio y parasitario tal como se describe en las encefalitis agudas necrotizantes.
En la microscopía existen extensas áreas de desmielinización, con presencia de macrófagos xantomizados y edema con astrogliosis reactiva. Coexisten astrocitos de tipo gemistocítico con ubicación dispersa; algunos de ellos con núcleo bizarro, pleomórfico e hipercromático.

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